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et Samedi 11 décembre (lors des 34èmes journées du Collège CNGOF)
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La première journée humanitaire sur la santé des femmes dans le monde organisée par Gynécologie sans
Frontières (GSF) le 8 mars 2006 a été un franc succès, avec plus de 350 participants professionnels de
santé (gynécologues-obstétriciens, sages-femmes, infirmiers et infirmières) et de nombreux relais dans
la presse. Gynécologie Sans Frontières a créé cette journée pour alerter l’opinion,
mobiliser les pouvoirs publics, les financements et toutes les bonnes volontés autour des fléaux qui
touchent la santé de la femme dans le monde. C’est grâce à l’organisation logistique mise en place par
Elsevier SAS et "les Formations du soignant" que cette journée a pu voir le jour.
Praticiens investis sur le terrain de l’humanitaire, ONG et associations ont apporté leurs témoignages,
à la tribune et dans la salle, et ont commencé à réfléchir à des solutions.La qualité des exposés et des
orateurs a permis un débat animé et constructif autour des deux grands thèmes : la santé des femmes en
situation de précarité en France et les mutilations génitales féminines dans le monde.
La problèmatique de la santé des femmes dans le monde en quelques chiffres
Le pr. Henri-Jean PHILIPPE (chef du service de gynécologie obstétrique du CHU de Nantes et Président de
Gynécologie Sans Frontières) après un accueil chaleureux, nous donne quelques chiffres concernant la
santé des femmes dans le monde :
500.000 IVG sont faites par an en Inde
120 millions de femmes sont victimes de mutilations génitales dans le monde : 95% dans certains pays
10-25% des femmes sont victimes de violences conjugales
200 millions de femmes sont enceintes dans le monde par an
50% des grossesses sont non désirées
550 000 femmes meurent meurent par an de complications dues à la grossesse, soit une par minute
20 millions de femmes souffrent de fistules vésico-vaginales après leur grossesse
Plus de 500 000 cas de cancers du col utérin sont traités par an, dans le monde.
Le pire est que plus de 80% de ces catastrophes humanitaires sont "évitables" par des moyens
médico-sociaux simples !
Le premier thème de la journée concerne la santé des femmes en situation de grande précarité en France.
Selon la définition du Conseil Economique et Social français, retenue par les Nations-Unies, "la précarité
est l'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et familles d'assumer leurs
responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux".
Le pr. Dominique FARGE (service de médecine interne de l’hôpital Saint-Louis AP-HP) nous fait prendre
conscience de l’ampleur de ce "séisme humanitaire" en nous rappelant quelques chiffres édifiants
traduisant la dégradation des conditions socio-économiques depuis 1980 en France.
12% de la population française est en situation de précarité avec 6 millions d’individus concernés par
les minima sociaux et 5 millions par la CMU
7% de la population est sans couverture complémentaire
4,5 millions vivent en DESSOUS du seuil pauvreté (580 € par mois), soit environ 7% des ménages
1,6 millions vivent sans douche ni toilettes
12,7% familles sont monoparentales
500 000 personnes vivent en hôtel, en meublé ou en sous-location
1/3 des "pauvres" ont renoncé à des soins pour des raisons financières
Le professeur Dominique Farge a mis en place à l’hôpital Saint-Louis (Paris), la consultation Verlaine :
consultation "porte" en médecine interne avec un entretien social mais aussi consultation médicale suivis
d’une délivrance gratuite de médicaments. Cette consultation est fréquentée par des femmes dans 20% des
cas et des hommes dans 80% des cas. On constate que la précarité qui concernait avant tout les hommes
(SDF, Clochards) touche maintenant de plus en plus les femmes. Les faibles structures mises en place
étaient initialement adressées aux hommes et ils manquent cruellement d’espaces pour ces nouvelles femmes
pauvres.
Les femmes qui viennent à ces consultations se trouvent dans des situations socio-économiques et
médico-psychologiques diverses allant de l’exclusion socio-économique à la grande exclusion, associées
aux conduites addictives, aux violences conjugales, aux maltraitances et à la prostitution…
Leur point commun est un accès aux soins insuffisant voire inexistant, pour de multiples raisons… La
préoccupation sanitaire passe souvent après la gestion du quotidien, c’est-à-dire après le combat pour
la survie.
Le Dr. Anne-Sophie COUTIN du service des urgences gynéco-obstétricales du CHU de Nantes et Médecins Sans
Frontières rapporte son expérience sur les conséquences obstétricales de la Précarité en France.
Du fait d’une médicalisation insuffisante, le déroulement des grossesses des femmes en situation de
précarité est plus compliqué : c’est la raison pour laquelle, on assiste à une augmentation de prématurité
et de complications tant materno-fœtales que néo-natales pour cette population.
Parmi les femmes en situation de précarité, 37% sont précaires par des facteurs économiques seuls, 23% par
des facteurs psycho-sociaux seuls et 40% associent les 2 facteurs. Il y a une forte proportion de femmes
étrangères, mineures, isolées ou de faible niveau de scolarisation. Les femmes enceintes en situation de
précarité ont toutes en commun un recours tardif aux soins : pour les étrangères d’origine africaine, en
raison de difficultés d’accès aux soins et pour les françaises en difficulté psycho-sociale, par un refus
des soins.
Les consultations anténatales sont moins nombreuses et initiées plus tardivement.
La précarité est un facteur majeur de prématurité : environnement social pauvre, travail physique
important et de faible poids de naissance (le taux de nouveau-nés de moins de 2500g est deux fois
plus élevé dans la population de femmes en situation de précarité).
Une des solutions serait d’organiser une prise en charge multidisciplinaire, en réseau, tant dans le
domaine social (logements, droits sociaux, dossiers administratifs, ressources …) que dans le domaine
des soins médicaux et psychologiques.
Parce qu’elle réduit le sentiment de solitude, apporte une motivation, une force de vie et de combativité
et la possibilité de se projeter dans l’avenir, la grossesse peut être un réel support pour ces femmes.
C’est une opportunité de contact avec le système des soins par un accompagnement de la grossesse et de la
naissance, ceci dans un double souci de protection, de la mère mais aussi de l’enfant. Les plus démunies
sont capables dans ces moments là, d’ancrer des relations, des certitudes, comme celle d’avoir l’aptitude
nécessaire à s’occuper de cet enfant nouveau-né. "Si nous dépossédons ces femmes de leurs capacités à
s’investir dans les soins apportés à leur nouveau-né, que feront-elles ensuite ?".
Naissance et devenir de l'enfant en milieu précaire
Le Pr Claude LEJEUNE, chef du service de néonatalogie de l’hôpital Louis-Mourier de Colombes apporte la
vision de la précarité par le pédiatre dans son exposé sur la naissance et le devenir de l’enfant en
milieu précaire. Il confirme que tout débute par un mauvais suivi de grossesse avec une plus forte
incidence des grandes pathologies comme la prématurité, le retard de croissance, la souffrance fœtale et
les infections materno-fœtales. La précarité au niveau pédiatrique est un facteur prédictif chez les
enfants de problèmes graves de santé et de forts recours aux services de santé. Les principaux problèmes
pédiatriques rencontrés en cas de précarité sont : les accidents, les retards de développement, les
difficultés scolaires, l’obésité, les problèmes digestifs, respiratoires et ORL, l’eczéma etc.
Les populations pédiatriques à risque sont les immigrés, les réfugiés, les déboutés, les SDF, les
itinérants.
Des recommandations doivent être diffusées sur la formation et la sensibilisation des professionnels de
santé au repérage de ces familles pour favoriser leur accès aux soins.
Pourquoi les consultations pédiatriques augmentent-elles dans les structures de soins pour exclus?
Médecins du Monde (MDM) France Poitiers est passé de 11 enfants vus en 1988 à 131 en 1996,
majoritairement "nouveaux pauvres" ayant honte de leur déchéance sociale consultant tardivement pour
des pathologies sévères. La solution locale a été de mettre en place une convention MDM-CHU-Ville avec
des pédiatres venant du CHU pour consulter en centre ville selon les principes et l’esprit de MDM.
On constate cependant d’énormes difficultés de fonctionnement des réseaux psycho-sociaux de périnatalité,
avec des effectifs insuffisants en psychologues et assistantes sociales dans les maternités. Mais aussi
des difficultés d’accès aux droits (AME) ou des difficultés d’application des lois sur la protection de
l’enfance (ASE, maisons maternelles) surtout pour les femmes et familles en situation irrégulière.
La composante psycho-sociale des réseaux de santé périnatals a un rôle préventif majeur à jouer, le plus
en amont possible, pendant la grossesse, pour amorcer la mise en place de soutiens à long terme pour ces
familles en difficulté (PMI, travailleurs sociaux, psychologues, aides à domicile,… )
Les urgences gynécologiques chez les femmes exclues
Le Dr Stéphane SAINT-LEGER (chef du service de gynécologie-obstétrique du CHI de Montreuil sous bois et
Médecins du Monde) nous expose la problématique des urgences gynécologiques chez les femmes en situation
de précarité. La situation de la femme précaire est différente de celle de l’homme précaire, elle
nécessite une prise en charge spécifique. Les conséquences de la précarité chez les femmes sont : les
maltraitances et autres agressions physiques, les abus sexuels, le rejet familial, la stigmatisation
sociale et la perte d’intimité, de dignité et de l’image de soi.
Le retard est le mot clé dans la prise en charge des pathologies gynécologiques en cas de précarité :
retard dans la décision de rechercher des soins, retard dans l’arrivée au centre de soins et retard dans
les soins au sein même de ces centres.
La pauvreté perpétue la mauvaise santé, l’inégalité entre les sexes et l’exclusion. Une solution serait
de faire éclater le système de soins actuel pour faire "sortir les soignants des hôpitaux" pour aller à
la rencontre de ces femmes, sur leurs lieux de vie.
Dépistage du cancer du col chez les femmes en situation de précarité
Le Pr Henri-Jean PHILIPPE nous informe sur le défaut de dépistage et la surmortalité attendue du cancer
du col dans cette population. Ces insuffisances d’accès aux soins de dépistage se concrétisent par un
retard de prise en charge et une mortalité « évitable » plus élevée. C’est l’indication idéale de la
vaccination anti-HPV, encore faut-il que celle ci soit accessible aux plus démunis.
Les femmes en situation de précarité cumulent les facteurs de risque : grossesses multiples, grossesse
précoce, partenaires multiples, tabac, infections sexuellement transmissibles (condylomes, SIDA,
herpès,…).
Les recommandations actuelles en France consistent à faire des Frottis Cervico-Vaginaux (FCV) entre 20
et 69 ans, tous les 3 ans, après 2 FCV normaux à un an d’intervalle. En cas de FCV anormaux on réalise
des examens complémentaires pour repérer et traiter facilement les lésions précancéreuses que sont
certains condylomes, cette stratégie de prise en charge est difficilement applicable aux femmes en
précarité.
La vaccination anti-HPV représente un espoir pour la prévention des infections à HPV (virus des
condylomes) chez les sujets sains ou pour la prévention de la survenue d’un cancer chez une patiente
déjà contaminée par le HPV.
Le Dépistage par FCV nécessite de se rapprocher des femmes en situation précaires en mettant à leur
disposition un accès simplifié aux soins via les associations caritatives qui mettent des lieux d’accueil
à leur disposition. Cela nécessite un réseau médico-psycho-social bien organisé.
Les études menées chez les femmes en situation de grande précarité montrent une carence de structures
d’accueil ; celles-ci sont peu nombreuses et plutôt adaptées aux hommes. La demande de soins
gynécologiques est d’après l’enquête de Médecins du Monde, leur première requête sanitaire. Sans réponse
ambulatoire adaptée elles se retrouvent plus fréquemment hospitalisées. Gynécologie Sans Frontières a pour projet de contribuer à l’optimisation de l’accès aux soins des femmes
en situation de précarité soit par une offre de soins directe soit en orientant localement les femmes
tant pour le suivi des grossesses que pour les soins gynécologiques. "La demande de soins gynécologiques est la première requête sanitaire des femmes en situation de
précarité. Un des objectifs 2006 de Gynécologie Sans Frontières est de mettre en place des partenariats
avec les associations caritatives qui les accueillent pour les informer, les sensibiliser et les
orienter vers des structures de soins."
Les mutilations génitales féminines: témoignage de KHADY
Khady KOITA présidente du réseau européen de prévention des mutilations sexuelles féminines ouvre la
session sur les Mutilations Génitales Féminines (MGF).
Un moment de grande émotion est passé dans l’assistance à l’écoute de cette femme mutilée à l’age de 7
ans qui à décidé de consacrer sa vie à
l’éradication des mutilations sexuelles rituelles. Elle poursuit sa lutte dans le monde entier : en
Afrique (elle était à Bamako début mars) comme en Europe, notamment en Belgique
puis en France. Partout le même discours : témoigner pour informer, éduquer, former tous les acteurs
concernés pour que cessent ces pratiques… Elle espère des résultats pour 2010 … Elle nous demande à tous
d’être avec elle, aux cotés de ces femmes et pas devant elles comme trop souvent… Une longue standing
ovation a ponctué cette émouvante intervention.
Le Dr Heli BATHIJA, directeur du département Afrique & régions de Méditerranée orientale, département de
Recherche en Reproduction humaine de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), présente un état des
lieux des MGF dans le monde en 2006.
Les MGF désignent les interventions aboutissant à l’ablation totale ou partielle des organes génitaux
externes de la femme ou autre mutilation génitale sans objectif thérapeutique. Cela va de l’excision de
la totalité ou d’une partie du clitoris, avec l’ablation partielle ou totale des petites lèvres, jusqu’à
la suture/rétrécissement de l’ouverture vaginale (infibulation) en passant par diverses autres pratiques
non classées telles que la ponction, le percemente, l'incision, l'étirement, la cautérisation, la
scarification du clitoris et des lèvres vulvaires ou l'introduction de substances ou d'herbes corrosives
dans le vagin.
Les procédures décrites ci-dessus sont irréversibles et leurs conséquences durent toute la vie. Réalisées
le plus souvent entre 4 et 14 ans elles sont réalisées par des exciseurs n’ayant aucune compétence
médicale à l’aide de matériel tel que couteaux, ciseaux, morceaux de verre…
La majorité des victimes vivent dans 28 pays africains, elles sont 140 millions dans le monde.
Les complications immédiates sont les douleurs intenses, le choc, l’hémorragie, le tétanos ou la
septicémie, la rétention urinaire, l’ulcération des parties génitales et les lésions des tissus
adjacents. Les hémorragies et les infections peuvent être mortelles.
Parmi les conséquences à long terme, il faut citer les kystes et les abcès, l’incontinence urinaire,
la dyspareunie (rapports sexuels douloureux) et les dysfonctionnements sexuels. De graves complications
peuvent survenir au cours de la grossesse et de l’accouchement.
La dés-infibulation (réouverture de l’orifice après suture ou rétrécissement) et la ré-infibulation
(nouvelle suture du vagin) peuvent être pratiquées à chaque naissance et compromettre gravement la
santé des femmes.
Les potentialités scolaires de la fille peuvent être sérieusement compromises par cette pratique. Après
l'opération, beaucoup de filles ont des douleurs atroces et restent profondément traumatisées. Le taux élevé
d'absentéisme secondaire est élevé avec souvent un manque de concentration, une baisse de niveau, et
une perte d'intérêt pour les études.
Ces jeunes filles excisées sont alors considérées comme des femmes prêtes pour le mariage et peuvent
être retirées de l'école à tout moment pour être mariées … Elles ont alors 12 ans !
Les MGF violent les droits fondamentaux des femmes : droits à l’intégrité physique et psychologique,
droits à être protégées des violences et discriminations et parfois droit de rester en vie.
Les explications mises en avant pour expliquer la perpétuation des MGF sont surtout Traditions et
Religion, d’autres raisons invoquées pour justifier l’excision (préserve la virginité de la fille,
contribue à prévenir des conduites immorales, est nécessaire pour pouvoir se marier, favorise une plus
grande hygiène et propreté, est une source de satisfaction ou de plus grand plaisir pour le mari). Il
faut montrer la dangerosité de ces pratiques et souligner qu’en les abandonnant on n’abandonne pas pour
autant l’essence de leur culture…
Isabelle GILLETTE-FAYE directrice du Groupe d’Abolition des Mutilations Sexuelles (GAMS) a exposé la
situation en France où les MGF concernent 30 000 fillettes. Le GAMS s’attache à être au contact des
populations migrantes résidant en France pour les informer et les éduquer. Les professionnels de santé,
des services sociaux et les relais éducatifs sont également des interlocuteurs que l’organisme s’attache
à former et informer au moyen de conférences de livres et de films afin que la connaissance de ces
pratiques puisse devenir un frein à leur diffusion. Elle insiste sur l’obligation de signalement, en se
méfiant des périodes scolaires propices à un retour au pays : ce "séjour" après l’age de 6 ans
s’accompagne parfois d’une excision voire d’un mariage arrangé…
L’association Wadi, ONG agissant au Kurdistan irakien, représentée par Thomas Von Der OSTEN-SACKEN et
Sandra STROBEL a présenté les résultats d’une enquête portant sur 1544 femmes interrogées dont 907 sont
déjà excisées …
Cette enquête met en lumière un acte secret inconnu de la communauté internationale et nié jusqu’alors
par les autorités Kurdes. L’enquête montre que ces fillettes sont mutilées à partir de 4 ans par leur
mère ou l’entourage dans des conditions sanitaires effroyables. Dans certains villages de la région du
Garmyan 100% des femmes en sont victimes…
L’association a débuté une campagne d’information et d’éducation sur le danger de ces pratiques au moyen
d’un cinéma mobile en misant sur l’effet préventif de cette communication. Beaucoup de mères pensaient
qu’exciser leur fille était un précepte religieux…
Dans le même temps la première conférence kurde de lutte contre l’excision a été organisée le 26 février
2006 afin de provoquer une réaction politique nationale pour que la question de l’excision au Kurdistan
soit officiellement abordée au Parlement et qu’une loi contre les MGF soit votée. En attendant les
autorités ont officiellement reconnu l’existence des MGF au Kurdistan.
La mise en évidence de MGF dans cette partie du monde confirme que ces pratiques ne sont pas confinées
à l’Afrique Noire. Il est possible que l’Iran et la Syrie soient également concernés.
Le Dr Jean-Christian BERARDI gynécologue obstétricien et chef de service de la maternité de
Mantes-la-Jolie à exposé une étude
concernant les complications obstétricales des MGF.
Dans cette série on retrouve un taux de déchirures 3 à 7 fois plus élevé chez les femmes excisées. On
note par ailleurs que l’épisiotomie, plus fréquente chez ces femmes ne les protège pas des déchirures
périnéales.
Le débat de la voie d’accouchement de ces femmes n’est pas tranché : chez les femmes infibulées une
dés-infibulation en début de travail pourrait être l’alternative à la césarienne de protection périnéale.
Le Dr Pierre FOLDES, chirurgien urologue au CHI de Poissy/Saint-Germain-en-Laye, présente son travail de réparation chirurgicale du
clitoris et de la vulve. Les 3 motifs de consultation de ses patientes sont la revendication identitaire,
la revendication sexuelle et la douleur.
L’amélioration anatomique et fonctionnelle obtenue grâce à sa technique est maintenant étayée par une
série publiée de 189 cas. L’intervention est à présent passée dans la nomenclature des actes
chirurgicaux et est prise en charge par l’assurance maladie depuis novembre 2003. Il insiste sur la
nécessité de la prise de conscience collective et l’obligation de signalement en cas de doute. Il
conclue sur l’importance primordiale de la prise de parole de ces femmes qui en sortant du silence
donnent un espoir, pour que demain les MGF disparaissent…
Appel à la mobilisation par Gynécologie Sans Frontières
H J Philippe, président de Gynécologie Sans Frontières conclut cette journée en remerciant tous les
participants, les orateurs comme le public, tous ceux qui ont fait de cette journée une réussite.
Il lance un vibrant appel à toutes les bonnes volontés nécessaires et bienvenues pour se mobiliser
avec Gynécologie Sans Frontières autour de la santé de la femme dans le monde. Gynécologie Sans Frontières donne rendez-vous dans un an le 8 mars 2007 pour (espérons) rapporter de
bonnes nouvelles sur l’amélioration de la Santé des Femmes dans le monde.
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